香港“换错心”事故报告揭4宗罪 未提人员处分

7月26日电 据香儿童癫痫病的早期症状港《文汇报》报道，香港玛丽医院换错心医疗事故的调查报告25日公布，当中揭露导致事故的四大因素，包括无系统建立移植病人的数据库、心脏移植团队人手紧绌及职责不清、缺乏专业培训，很严重的是错失五大关键复核血型的时刻。

港岛西医院联网会于未来3个月至6个月内建立一套过渡的信息科技系统，将心脏移植捐赠者与受赠者的血型兼容核对工作自动化。虽报告中联网再次向病人及家属致歉，并承诺会承担责任，但并没有提及是否有人需要接受处分。

今年5月20日，玛丽医院为1名58岁女病人进行换心手术，其间有护士发现女病人和捐赠者血型不符，医生在完成手术后立即安排洗血及用抗排斥药物治疗。幸好，目前女病人情况稳定无排斥迹象(见另稿)。玛丽医院在发生事故后实时向医管局报告事件，并成立专责小组调查原因及提出改善建议。

由港岛西医院联网成立的独立调查小组，25日公布调查报告，指出四大因素，包括心脏移植服务并没有采用信息及沟通系统建立移植病人数据库，及支持筛选接受移植病人次序的工作；心脏移植团队人手紧绌，亦没有清晰界定各人职责；缺乏专业培训及继任安排去应付不断增加的服务需求；以及在五大关键检查步骤均不明确，欠缺文书纪录核对捐赠者及受赠者的血型兼容情况等，均是酿成事故的原因。

报告中亦建议，医院应发展器官摘取及移植信息科技系统、透过“机组人员资源管理”培养团队模式、检癫痫与痉挛的区别讨心脏移植手术工作流程、引入捐赠者及受赠者血型兼容性核对机制，以癫痫大发作的护理确保于移植过程的所有关键检查步骤都核实临床数据。港岛西医院联网已接纳有关调查结果及建议，亦已落实部分改善措施。联网将于未来3个月至6个月内，建立过渡信息科技系统，自动核实捐赠者和受赠者的血型是否相符。

再次道歉 承诺承担责任

另外，联网虽在报告中，再次就今次失误向病人及其家人深表歉意，并承诺会承担责任。但却未提及当中是否有人需要就事件负责，或会被处分。而负责做手术的玛丽医院心脏外科部门主管区永谷，及负责安排病人做换心手术的葛量洪医院心脏内科主管范瑜茵，事后曾公开承认疏忽并向公众致歉。

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